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不良反應(yīng)/事件報告方式
不良反應(yīng)/事件報告表
鹽酸埃克替尼（凱美納?）產(chǎn)品說明書
鹽酸恩沙替尼（貝美納?）?產(chǎn)品說明書
貝伐珠單抗（貝安汀?）產(chǎn)品說明書
甲磺酸貝福替尼（賽美納?）產(chǎn)品說明書
伏羅尼布（伏美納?）產(chǎn)品說明書
您可以在此填寫使用貝達(dá)產(chǎn)品時遇到的不良反應(yīng)及其他與用藥相關(guān)的不良事件。
藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。此外，我們還收集其他與用藥相關(guān)的不良事件，例如超劑量用藥、超適應(yīng)癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質(zhì)量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上發(fā)生了不良反應(yīng)，或您覺得自己可能正遭遇不良事件，應(yīng)及時向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。
請您提供真實信息，必要時我公司會安排專業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。我公司會依法收集并上報藥品不良反應(yīng)/事件，在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護，請您放心填寫。
* 開始之前，請先告訴我們您是誰：
藥品不良反應(yīng)/事件報告表
關(guān)于您（報告人）的信息
* 姓名：
* 聯(lián)系方式：
國家：
患者信息
* 姓名：
* 性別：
* 年齡：
出生日期：
身高(cm)：
體重(kg)：
藥品名：過敏癥狀：
藥品名：不良反應(yīng)名稱：
合并疾病信息（若有）
疾病名稱：
開始時間：
結(jié)束時間（若適用）：
合并用藥：
合并用藥（若有）
藥物名稱：
開始用藥時間：
結(jié)束用藥時間（若適用）：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產(chǎn)批號（若適用）：
生產(chǎn)廠家：
* 不良反應(yīng)/事件信息
* 不良反應(yīng)/事件名稱：
* 不良反應(yīng)/事件開始日期：
不良反應(yīng)/事件結(jié)束日期（若適用）：
直接死因：死亡時間：
* 藥品信息
* 藥品名稱：
* 治療疾病：
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產(chǎn)批號：
（如無法獲得生產(chǎn)批號請?zhí)顚懖辉敚?
* 用藥起始日期：
停藥日期：
附加信息（不良反應(yīng)/事件信息）
請詳細(xì)描述您的用藥情況及此次不良反應(yīng)/事件的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過和針對此次不良反應(yīng)/事件所做的檢查及處理:
如有檢查/化驗結(jié)果及其他病歷資料等，請上傳PDF或者圖片格式文件。
上傳附件
感謝您提交不良反應(yīng)/事件報告。
如有其他醫(yī)學(xué)問題或欲了解更多醫(yī)學(xué)信息，請致電我們的醫(yī)學(xué)事務(wù)團隊，電話：0571-86130357轉(zhuǎn)3。
如需電話報告不良反應(yīng)/事件，請致電我們的藥物不良反應(yīng)熱線，電話：0571-86130357轉(zhuǎn)7。
(線路開通時間：國家法定工作日 9:00 – 17:00)。
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